华盛顿大学医学中心附属巴恩斯-医院是年由位于医院和医院合并组建。医院都具有悠久的历史。医院成立于年，是美国最早的医学教学中心之一。医院于年成立。巴恩斯-医院是美国最大的卫生保健机构之一“BJC卫生保健”的成员单位，是美医院，有多人入选“美国最佳医师排行榜”。这也是密苏里州第一所被“美国护理认证中心”（ANCC）授予“Magnet医院”医院，这是由ANCC医院护理领域的最高荣誉。巴恩斯-医院是世界最大的肺移植中心之一，已完成超过例肺移植手术，包括世界首例双肺移植。这里还完成了世界首例腹腔镜肾切除术。

华盛顿大学医学中心麻醉学系由临床、行政管理及科研三部分组成，现任系主任为美国医学院院士AlexS.Evers教授。全系员工人：其中主治医师（AttendingPhysician）91人，麻醉护士（CertifiedRegisteredNurseAnesthetist，CRNA）50余人，住院医师（ResidentPhysician）50余人，专科住院医师（Fellow）10余人。巴恩斯-医院共有74间手术室，全年实施约9万例各类手术。

其中两间核磁共振（MRI）手术室，室内所有仪器均为钛合金，造价高达万美金，结合激光可治深部脑肿瘤（全世界目前为数不多可行核磁-激光治疗的手术室）

两间心脏、血管外科杂交（Hybrid）手术室，可进行经皮心脏换瓣、瓣膜成形及各种复杂血管手术巴恩斯-医院麻醉学系主任领导下的麻醉科临床各部门（Division）包括：南院（SouthCampus）、北院（NorthCampus）、医院、创伤、疼痛、产科和重症监护（lCU）。各部门设有相应的负责人（DivisionChief）。南、北手术室分5个区（Pod）。Pod1：妇科、肛肠与泌尿外科；Pod2：骨科与创伤；Pod3：心、胸、血管、肝、胆、胰及移植；Pod4：日间手术；Pod5：神经外科与五管科。麻醉科实行主治医师负责制，这里没有三级医师负责制，科主任主要负责人员安排、资源调控等行政管理。

次日手术排班表（办公区）

当日手术排班表（位于手术室）在巴恩斯-医院就诊的患者首先需要在家庭医师或社区诊所治疗，无医院。美国住院费用昂贵，医疗保险公司对患者住院天数控制严格。为缩短住院周期，患者的检查项目多在门诊完成，手术前医院住院。需要择期手术的患者术前一周左右在CPAP接受麻醉医师的术前评估，从麻醉角度对患者手术风险进行全方位的评估。同时建立电子病历，评估后绝大多数需要回家等待手术，等待期间需要调整用药治疗者按照麻醉医师医嘱进行（如抗凝药、抗高血压药等），并告知术前准备注意事项如所需禁食时间。确定手术的择期患者按照外科医师及CPAP麻醉医师的医嘱在手术当日6：00医院，在登记处办理手续。负责手术麻醉的住院医师于术前一日通过网络电子信息查房系统获取患者病历资料及相关信息，遇特殊病情时通过电话向主治医师汇报。住院医师及CRNA每天6：00即到达手术室进行术前准备工作，包括访视患者、准备麻醉用药及特殊需要的仪器等，常规手术有专门的Protocol详细说明常规药物、设备的准备，而麻醉机、吸引器、监护仪等均由麻醉技师准备（不能接触药物）。

图为等候区主治医师一般在7：00前到达手术室，首先在等候区访视患者，通过一周前麻醉门诊医师完成的麻醉病历，快捷了解患者现病史及既往史，向患者及家属介绍自己及相关人员，解释麻醉方案，沟通可能发生的与麻醉、手术相关的风险及拟采取的应对措施，说明术后患者去向，解答患者疑惑，同时征询患者是否有麻醉或手术相关的需求。在美国，医生声誉和地位很高，因此在沟通中能得到多数患者的充分信任与尊重，这也表现在当谈到围术期可能发生的意外和并发症时，患者及家属表示出对医疗行业的理解及对医务人员的支持（也与美国人的宗教信仰有很大关系）。等待区内的患者只有少数未经CPAP术前评估，多为临时新增的限期手术，常病情较重，需尽快手术。对于此类患者，麻醉医师须在很短时间内作出决定，这就需要扎实全面的专业知识。接台患者在登记处附近的休息室里等待外科医生通知。如麻醉医师认为有必要提前访视患者（如可能困难气道或静脉穿刺困难），则通知患者进入等候区。住院患者则由住院医师访视后向主治医师汇报。医院不同，巴恩斯-医院麻醉医师很少需要与患者签署繁琐的医疗文书，而由外科医师负责签署包含麻醉、输血等在内的知情同意书。患者在等待区内一般由护士建立静脉通路，连接心电图、血压、脉搏氧饱和度等基本监测，必要时住院医师在等待区即行桡动脉穿刺、硬膜外麻醉穿刺操作（给予试验剂量）等。

OSARISK显示

清单式管理

血型检测及交叉配血待完成

等待区的患者床头贴有不同标示，以醒目方式提示哪些流程已完成，如术前签字、术前访视、静脉通路、相关学科会诊等（西北大学范伯格医学院麻醉科则通过位于墙壁上不同颜色的金属标签显示）。对于存在特殊情况如睡眠呼吸暂停综合症的患者也会在床头以醒目标签标示（OSARISK）。这些清单式简单明了的管理模式很值得我们学习，因为经常有很多医疗错误的发生并非因为无知，而更多源于对于复杂医疗流程部分环节的缺失。

术前、术后转运：主治医师术前访视患者后，住院医师视情静脉使用适量镇静剂及/或镇痛药物如咪达唑仑、芬太尼作为术前用药。然后由外科住院医师或外科助理（SurgicalAssistant，护士身份）、麻醉住院医师或CRNA、麻醉技师（必要时）等将患者由等待区运送至手术间。

术前准备已完成

手术即将结束时，转运病床由麻醉技师准备，备好监护仪（床尾）、便携式氧气瓶（床头）及移动式输液架。巡回护士准备好患者转移滑垫（用布包好，牵拉一侧患者即可移动到病床上）后转移患者。外科医师、麻醉科医师、麻醉技师运转患者至术后恢复室（PACU）或ICU。

术毕送患者转运床下的氧气瓶

麻醉技师准备的转运床

全麻患者多采用半卧位转运三方核查：入室后所有人员都会热情的与患者打招呼并介绍自己，患者的紧张情绪也因此而稳定许多。巡回护士（器械及巡回护士年龄较大，部分甚至行动不便）、麻醉医师、外科医师三方共同核对患者姓名、手术名称、部位等。麻醉开始时外科医师必须在场（一般均为外科住院医师或手术助理，外医院内。医院专用手机联系，个人手机在手术间内无信号），严格执行。手术开始时再次确认患者信息。

医院配备的手机及传呼机

转运氧气瓶

心血管杂交手术间

术中监测：全身麻醉需要常规监测无创血压、心电图、脉搏氧饱和度等之外，尚须监测呼气末二氧化碳分压、肌松（TOF）、食道温度等项目。巴恩斯-医院认为全凭静脉麻醉易出现术中知晓，且TIVA并未获得FDA支持，而所谓的“麻醉深度监测仪器”不能真实反映麻醉深度，因此该院麻醉科很难看到注射泵（需要使用血管活性药时也多采用输液泵），同时甚少采用BIS、熵等监测手段（尽管每间手术室都备有BIS监测系统），而更多依靠常规手段如血流动力学、患者体征等判断。

术中输液系统（如图50ml注射器血管活性药等也通过此系统进行）必要时使用NICOM无创监测心脏功能，通过贴于身体两侧共四个电极无创监测CO\SVV\SVI\CI\TRRI等参数，是目前唯一不用脉像差或心阻抗原理的无创血液动力学监测仪。额头电极SOMANETICS仪器监测双侧脑血流氧合情况。肝移植、心脏移植等手术视情使用Swan-Ganz导管监测肺毛细血管楔压、肺动脉压、右室舒张末期容积等。ROTEMAnalyzer检测血小板及其功能、血浆凝血因子、纤维蛋白原、纤维蛋白溶解、因子ⅩⅢ等。麻醉科设有中心检验室，待检标本由麻醉技师送检。手术间内监护仪，与转运床、恢复室、病房监护仪均为相同匹配，少去了转运过程中因监护不匹配而带来的不便。

NICOM无创监测心脏功能

患者转移滑垫（用布包好，牵拉一侧患者即可移动到病床上）----中间男护士手中所拿的即为转移滑垫

其实就是一个很简单的东东，但是确实很有效，百余kg的患者也是轻易搬动了

心脏手术结束麻醉医师、外科医师、麻醉技师、巡回护士（四名穿蓝色手术衣者）以及外科主治医师（白大褂者）一起送病人