1病例资料

1.1一般情况患者男，57岁，以“刷牙出血，口腔异味数年，自觉个别牙松动”为主诉于-02-12来北京大学医院牙周科就诊。偶有刷牙出血，量少、漱口可止，自觉个别牙松动、口腔异味。未行系统牙周治疗。刷牙2次/d，横竖交替，不使用牙线。全身状况良好，无过敏史及长期服用药物史，不吸烟。

1.2口腔检查口腔卫生状况较差，菌斑、软垢中量，牙石（++~+++）。牙龈红肿明显、形态圆钝、质软，出血指数（bleedingindex，BI）1~3，探诊后出血（bleedingonprobing，BOP）阳性位点百分比81.25%，多数牙龈退缩1~2mm；全口探诊深度（probedepth，PD）4~7mm，PD≥5mm位点百分比18.8%；根分叉病变（furcationinvolvement，FI）Ⅰ~Ⅱ度，个别牙松动Ⅰ度。16、17、35缺失，46、47过长5mm，36近中倾斜。23残根，龋坏边缘位于龈下3~4mm，无探痛，叩（±），不松动，牙龈轻度红肿。33过长，修复间隙不足，??龈距不足1mm。13—22舌倾，上下前牙深覆??，26、36中性关系。见图1~2。

1.3诊断慢性牙周炎（广泛型Ⅲ期C级牙周炎［1］）；上下颌牙列缺损；23残根；错??畸形。

2治疗计划

　　牙周基础治疗：控制全口炎症，恢复牙周组织健康，创造正畸治疗条件。（1）口腔卫生宣教（oralhygieneinstruction，OHI）：Bass刷牙法，正确使用邻面清洁工具；（2）洁治、刮治+根面平整（scalingandrootplanning，SRP）；（3）外科拔除23；（4）SRP后6~8周再评估。

　　正畸治疗：正畸治疗恢复前牙正常覆??覆盖关系，关闭35缺牙间隙，调整立直36，压低33、46、47创造有利于后期种植修复缺失牙所需的咬合空间，同时重建理想的??曲线。

　　种植修复治疗：进行16、17、23种植修复恢复完整牙列，重建口腔功能。

　　牙周维护治疗：正畸治疗过程中每3个月牙周维护治疗，行预防性洁治及必要的刮治及根面平整，系统治疗结束后每6个月行全口牙周维护，保证口腔环境健康，同时复查临床和影像学指标（每6~12个月拍摄根尖片），追踪观察，保证全口牙周健康及种植修复后的长期效果。

3治疗过程及效果

3.1牙周基础治疗患者于年3月完成牙周基础治疗，口腔卫生状况良好，牙龈炎症缓解。全口PD普遍较前降低，PD≥5mm位点百分比11.8%，主要存在于后牙区。基础治疗后8周再评估牙周检查表见图3。

3.2正畸治疗患者于年7月经正畸科医生会诊认为可以开始正畸治疗（牙周基础治疗后4个月）。见图4。期间每3~6个月进行定期维护，牙周炎症控制稳定。见图5。

3.3种植修复治疗

3.3.、17种植修复年11月，患者正畸治疗16个月后，与正畸科医生会诊，考虑15、46、47完成位置调整，16、17修复间隙较前明显改善，随后进行16、17种植手术并在永久修复前戴临时冠用作后续正畸支抗。

　　术前检查示：16、17缺失，咬合间隙6~7mm。CBCT检查示：牙槽骨宽约8mm、高10~11mm（图6），15远中角形吸收。16植入方向：距嵴顶10mm，距上颌窦侧壁2mm。

　　常规消毒铺巾，15—17碧兰麻局麻下，沿16、17骨嵴顶水平切开，远中行“人”字形切口，翻开双侧全厚瓣。球钻定点，扩孔钻扩孔，直径2.2~4.2mm，逐级备洞，16深9mm，17深10~11mm，约为Ⅲ类骨质。16攻丝+颈部成型后，植入StraumannBL4.8mm×8mm种植体，扭矩约35N·cm，初期稳定性良好，近远中植体边缘位于骨嵴顶根方0.5~1mm、颊舌侧平齐骨嵴顶；17植入StraumannBL4.8mm×8mm种植体，扭矩约30N·cm，初期稳定性良好，种植体近中边缘位于骨嵴顶根方1mm，颊侧及远中平齐骨嵴顶，舌侧植体暴露0.5mm。置闭合螺丝，于16、17唇（颊）、舌（腭）侧骨缺损处植入术中收集的自体骨，修整并复位颊侧软组织瓣，4-0不可吸收线间断严密缝合。术后根尖片示种植体位置可。术后即刻口服布洛芬缓释胶囊（0.3g）和阿莫西林胶囊（0.5g）；术后7d内口服阿莫西林胶囊（0.5g，3次/d）；术后4周内使用0.12%醋酸氯己定溶液含漱（10mL，2次/d）。年4月，种植Ⅰ期术后6个月，行16、17种植Ⅱ期手术。16、17行树脂冠临时修复后，16粘正畸托槽作为正畸支抗。见图7。

3.3.拔除后种植修复年10月，患者正畸治疗27个月后，与正畸科医生会诊，考虑33完成位置调整，23修复间隙较前明显改善，进行23微创拔除后种植手术同期引导性骨再生（guidedboneregeneration，GBR）技术。

　　术前检查示：23缺失，牙槽骨中度吸收，近远中间隙无异常，咬合间隙无异常。CBCT检查示：牙槽骨宽5mm、高14mm。见图8。

　　常规消毒铺巾，22—24碧兰麻局麻下，沿23骨嵴顶水平切开，22近中轴角、24远中轴角处行垂直切口，翻开双侧全厚瓣。球钻定点，扩孔钻扩孔，直径2.2~3.5mm，逐级备洞，深12mm，约为Ⅱ类骨质；攻丝+颈部成型后，23植入StraumannBL4.1mm×10mm种植体，远中位于骨嵴顶冠方2mm，舌侧位于骨嵴顶冠方1mm，唇侧骨板薄、完整，扭矩约30N·cm，初期稳定性良好，置愈合基台；于23唇（颊）侧球钻密集钻孔，植入Bio-Oss骨粉、盖Bio-Gide膜；松弛唇侧龈瓣，修整并复位颊侧软组织瓣；4-0不可吸收线间断、改良褥式严密缝合，垂直切口采用5-0可吸收缝线间断缝合。术后根尖片示：种植体位置可。术后即刻口服布洛芬缓释胶囊（0.3g）和阿莫西林胶囊（0.5g）；术后7d内口服阿莫西林胶囊（0.5g，3次/d）；术后4周内使用0.12%醋酸氯己定溶液含漱（10mL，2次/d）。术后6个月行23种植Ⅱ期手术。种植Ⅱ期术后复查示：基台固位良好，周围软组织未见明显炎症表现。见图9。

　　年6月正畸治疗结束后，23永久修复，24全冠修复，16、17更换永久修复体。16、17修复后34个月（含临时修复期），23修复后6个月复查示：种植体周围健康无炎症，美观效果好。见图10~11。

3.4定期牙周维护正畸治疗结束、完善种植及修复治疗后，咬合功能改善，上下前牙覆??覆盖关系恢复正常，牙周组织保持健康状态。系统治疗后定期随访，3、6、12个月复查结果显示牙周健康状况稳定，随后6个月定期复查并进行牙周维护治疗，包括个性化OHI、预防性洁治及PD≥4mm位点的SRP等措施，治疗效果稳定。年3月（初诊后5年），16、17修复后44个月（含临时修复期），23修复后16个月，正畸结束后21个月复查时，患者口腔卫生良好，牙龈色粉质韧；BOP阳性位点百分比51.8%；全口PD普遍2~3mm，个别位点4~5mm，PD≥5mm的位点占比降至3.7%。见图12~13。

4讨论

　　本病例患者在初诊时多牙缺失且修复空间不足，上下前牙深覆??、后牙咬合异常并伴有多牙深牙周袋和全口牙槽骨不同程度吸收，诊断为广泛型Ⅲ期C级牙周炎、上下颌牙列缺损及错??畸形。经过完善的牙周基础治疗使全口牙周炎症得以控制，为后续正畸、种植修复创造了健康的牙周条件。通过正畸治疗纠正前牙深覆??，建立了有利于牙周健康的咬合关系；同时重建缺牙区修复间隙，改善后牙不良咬合关系，为后续种植修复重建功能创造了条件。最后，结合种植修复治疗恢复完整的牙列及相应的口腔功能，达到了消除炎症、恢复健康、重建功能及改善美观的治疗目标。

4.1牙周健康是口腔健康的重要部分，是后续正畸和修复治疗的基础在长达数年的正畸治疗过程中，对牙周健康状况的忽视可能导致各种牙周并发症的发生，如牙齿松动、牙龈退缩、邻间隙出现黑三角等，但牙周炎并非正畸治疗的禁忌证。有牙周炎症者正畸治疗效果的关键是感染和炎症能否控制，因此必须经过系统的牙周治疗，评估牙周炎控制进入静止（稳定）期再行正畸治疗［2］。同时，正畸治疗复诊过程中应随时评估牙周状况，包括对牙龈色、形、质的观察及牙周袋深度和牙龈出血的牙周探诊检查［3］，采取及时必要的维护治疗保持牙周健康。对于牙周病患者应至少3个月系统检查1次牙周状况，炎症控制不佳者及时暂停正畸治疗［4］。既往研究发现，口腔卫生控制不佳会加重正畸后的牙周炎症和牙龈退缩［5］；而正畸固定装置会不利于口腔卫生的保持，因此需要对患者进行相关口腔卫生知识宣教［6］。

　　牙周炎患者患种植体周围炎及种植失败的风险均高于牙周健康者［7］，但牙周炎并非种植治疗的禁忌证。目前研究表明，重度牙周炎经完善的牙周治疗控制感染后，其种植成功率与牙周健康者无显著性差异［8］。经过系统的牙周治疗，评估牙周炎控制进入静止（稳定）期、口腔环境改善后，即可进行种植手术。接受种植的患者应完善牙周治疗达到以下标准［9］：全口菌斑指数20%，全口BI25%，全口PD4mm位点应该至少控制在8个以下。在种植修复后，应密切随访，积极进行牙周维护治疗。

　　本病例经完善的牙周基础治疗后，牙龈炎症缓解、全口PD及BOP阳性位点百分比均降低，牙周炎症得到初步控制，牙周组织健康稳定，为后续正畸及种植治疗的成功奠定了坚实的基础。

4.2正畸治疗有利于恢复和维护牙周健康，应合理评估牙周基础治疗后正畸治疗的时机　在治疗牙周炎的过程中，对于牙周炎始动因素菌斑的控制固然是第一位的，但不良咬合关系作为牙周炎的局部促进因素，是不可忽视的。牙周炎时牙周支持组织遭到破坏，导致牙齿易受各种力量的影响而发生病理性移位，出现倾斜、扭转、间隙增宽、扇形移位和伸长等，引起继发性咬合创伤，加剧牙周支持组织的丧失。通过正畸治疗的方式移动牙齿、改善咬合，是单纯的牙周治疗不能达到的，需要正畸科医生的共同合作。另外，牙齿的错位、拥挤、扭转等会妨碍口腔卫生措施的实施，并与菌斑堆积、牙龈炎的严重程度和牙周支持组织的附着丧失呈正相关。正畸治疗排齐牙列，利于口腔卫生维护，防止菌斑堆积。Czochrowska［10］发现，牙周重度破坏的牙齿经正畸治疗后，PD及附着丧失水平的改善更显著；Nelson等［11］的研究则指出，正畸治疗可改善重度牙周炎患者的骨吸收水平。这些结果说明在正确把握正畸治疗适应证的情况下，正畸治疗可改善重度牙周炎的牙周状况。

　　毫无疑问，作为共识，正畸治疗开始移动患牙前，消除炎症是第一位［12-13］。施捷［3］提出，炎症控制的水平从临床牙周检查指标上需要达到PD4mm、BI3。个别经基础治疗仍存在深牙周袋的位点需有针对性地选择局部牙周手术，进一步降低牙周袋的深度，持续控制炎症，纠正软硬组织的不良形态，争取一定程度的牙周组织再生，有利于正畸治疗的安全实施。

　　综上，尽管牙周炎患者牙周条件较差，但并非是正畸治疗禁忌证；相反，牙周炎伴有错??畸形患者的正畸辅助治疗在很大程度上可以改善不良咬合关系，有利于牙周组织的恢复，提高牙周治疗的远期效果［14］。因此，在临床上应全面评估牙周炎患者的病情，对正畸治疗的必要性及其开始的时间综合各学科会诊讨论后做出合理决策。

　　值得提出一点，本病例在牙周基础治疗后，36颊侧近中存在7mm深牙周袋及角形吸收，按照牙周炎患者正畸治疗的标准，应对36进行局部牙周手术改善其软硬组织形态。但36的不良骨形态并非仅由炎症引起，患者35的长期缺失使得36近中倾斜，局部咬合紊乱造成的异常??力无疑进一步加重并加速了牙周组织的破坏，即使此时对36予以牙周手术治疗，也不能消除咬合不良这一促进牙周组织破坏的局部因素，术后其牙周组织可能因咬合不良存在持续破坏。Antoun等［15］研究表明，牙周病损形成骨下袋时，在保证有效的菌斑控制下，正畸牵引牙齿冠向移动的过程可能有助于减少或消除部分角形骨缺损。出于上述考虑，不进行36的牙周手术，通过正畸治疗先排齐牙列，关闭35间隙，立直36不失为一种治疗策略。在正畸过程中每3个月进行牙周维护治疗，持续监控和维护36的牙周状况。随着36的局部不良咬合消除，其牙周组织炎症在长期的维护治疗中得到更为有效的控制，复查时其PD位点均≤4mm，取得较好的治疗效果。

4.3伴缺牙的错??畸形患者应合理地选择种植修复时机长期的牙列缺损会导致邻牙移位及对颌牙伸长，从而引起咬合紊乱、食物嵌塞、??龈距或近远中距不足等问题［16］。对于这类患者，采用单纯的正畸或种植修复均不能获得满意的功能或美观效果，通常需要多学科联合治疗。在整个治疗过程中，采用种植修复恢复牙列完整的时机值得思考。

　　种植术前必须对缺牙区进行??龈距离的评估。牙冠高度空间指牙槽嵴顶平面到咬合面或切缘的距离，其理想高度为8~12mm，至少≥7mm［17］。临床上因长期缺牙且未进行修复而导致对颌牙过度伸长较为常见，以往对于过长牙的治疗包括调磨过长牙牙尖、根管治疗后戴冠、部分骨切除术和骨皮质切开术等以获得修复间隙，但上述治疗方法可能损伤过长牙的健康牙体组织、牙髓组织或让患者承担手术痛苦。研究表明，先使用正畸治疗压低过长牙不仅可在不影响口内其他牙齿的前提下对局部过长牙进行压低处理，还可对错??畸形进行矫正，创造足够的修复空间和良好的咬合关系［18］。

　　除了对??牙过长外，长期缺牙还可能会导致邻牙向缺牙区倾斜、扭转、移位，缺牙时间较长患者常伴有牙列散在间隙，造成食物嵌塞，影响美观与功能；且缺牙间隙不集中，无法直接种植修复。对于牙列近远中向散在间隙或修复空间不足的情况，除了直立倾斜和扭转的邻牙并集中间隙以恢复和创造修复间隙之外，正畸治疗还可关闭间隙，将牙列缺牙间隙重新分配，减少种植体数目甚至避免种植体的植入［19］。

　　一般来说，正畸治疗疗程长，若在正畸治疗完全结束后再行种植修复，无疑延长了患者的治疗周期、增加时间成本，亦将对咬合空间的维持和咀嚼功能的正常行使造成一定影响。为尽量缩短疗程且不影响修复效果，可在正畸治疗完成颌内间隙调整时，确定种植体的精确位置并植入种植体，待精细调整咬合完成时种植体与骨结合也将趋于成熟，再拆除固定矫治器后进行种植体上部临时冠修复［20］。此时，种植体与临时修复体可为牙列错??畸形的继续治疗提供支抗。相比于天然牙支抗，种植体与周围骨组织是直接的骨结合而非牙周膜结合，其支抗力量更为强大且稳定；相比于传统微型支抗钉，直接采用种植体和临时修复体作为支抗避免了患者的额外治疗，规避了支抗钉植入潜在的术中风险和术后并发症，也缩短了整个序列治疗时间［9，18］。

　　本病例在经牙周系统治疗、炎症控制良好的基础之上采取立直、压低、种植支抗等多种正畸治疗方法，改善不良咬合关系，为恢复牙周健康、重建功能、改善美观创造良好条件。

　　综上，针对重度牙周炎伴错??畸形及牙列缺损的复杂病例，采用牙周、正畸、种植修复等多学科联合攻关，获得了良好治疗效果，为此类临床复杂病例的诊治提供了经验。

参考文献略

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