会厌囊肿是耳鼻喉科常见疾病,常因会厌黏膜黏液腺管阻塞或喉先天性畸形疾病造成。

会厌囊肿可分为先天性会厌囊肿和后天性会厌囊肿。前者也称之为喉黏液囊肿,病因为喉小囊扩大并充满黏液所致。后者常见的有潴留囊肿和表皮样囊肿,其常见病因为喉慢性炎症,机械刺激和创伤引起。多发生于会厌谷、会厌舌面和会厌游离缘,主要是因为这些部位黏液腺体丰富,为会厌囊肿的多发部位。喉的其他部位也可发生但很少见。

一般多无症状,常在喉部检查时发现,少数大囊肿可有喉不适感,刺激性咳嗽,先天性会厌大囊肿可引起新生儿或婴儿喉阻塞症状,有报道成人巨大囊肿也可引起气道梗阻。间接喉镜、电子喉镜或置于悬雍垂处的硬性喉内镜检查可发现,囊肿呈半球型,蒂部广,表面光滑,显灰白、浅黄或淡红色。

会厌囊肿多以手术治疗为主,对于年老体弱者也可抽吸净囊液后,注射无水酒精等使其内外侧囊壁粘连。传统治疗的手术方法是在间接喉镜或支撑喉镜下单纯咬除囊壁,但是对软骨表面的囊壁往往不能去除,因此术后复发率高,有作者报道复发率为25%。同时由于会厌、舌根处血供丰富,如果出血止血困难,十分危险。近些年随着技术的发展,有报道应用CO,激光,Nd-YAG激光,电灼术,射频、微波等方法治疗会厌囊肿,由于作用温度高,会厌损伤较重,术后疼痛明显,还有损伤会厌软骨造成会厌部分坏死、会厌萎缩。近3年国内曾有应用55号低温等离子刀头在会厌囊肿表面打孔治疗会厌囊肿的报道,该术式由于不能把囊壁切除彻底,而且囊肿表面的打孔一旦愈合,囊肿很容易复发。

本节所介绍的术式是将鼻内镜技术和低温等离子技术相结合的手术方法。该方法充分利用了低温等离子刀在手术操作过程中可以同时消融、止血、冲洗、吸引及低温等特点，同时融合了鼻内镜照明好,手术视野清晰,在显示器上可以放大病灶,操作精确的优点,达到在直视下彻底切除病变,术中基本无出血、手术时间短,术后疼痛轻,是一种实用的微创技术。

绝大多数的会厌舌面囊肿(图7-4-1,图7-4-2)

1.电子喉镜检查确定囊肿部位及范围,同时还要明确患者咽部、舌根的解剖特点,以便在术中选择合适的大卫开口器,同时确定手术的入路。

2．全麻术前常规准备(同其他全麻手术前准备)。

3.号或号低温等离子刀。

4．双极电凝止血设备﹐双极电凝止血设备准备十分重要,对于会厌表面较粗大的血管,有时低温等离子止血效果不理想,术中止血不确切。术后随着患者咳嗽、血压升高,容易再次出血,而该部位止血很困难,患者也存在误吸、窒息的风险。

5.具备多种长度、宽度的压舌板的大卫开口器或多种管径的支撑喉镜。

手术采用气管插管全麻下进行,提高了患者的耐受性。对于咽反射敏感﹑舌根过高、舌体肥厚、咽腔狭小的患者,全麻手术时应给予重视。对于较大的囊肿,麻醉师在插管时需要注意不能将囊肿壁损伤,避免囊壁破损,大量囊液流出,而导致误吸发生。

1.暴露囊肿用大卫开口器或支撑喉镜,将舌根挑起,充分暴露病变部位,在30°内镜下仔细观察囊肿的范围,与周围组织的关系。充分显露病变是手术成功的关键,因此需要术者根据患者个体特点选择不同长度的压舌板,如果患者舌体过厚或者囊肿位于舌会厌间隙内,常规方法很难充分暴露囊肿时,可将舌体向外牵拉,再选择合适长度、宽度的压舌板,调整开口器撑开的位置,达到既能充分显露视野,又能不损伤口唇、舌体及咽后壁的黏膜(如果将舌体向外牵拉,注意不要被牙齿伤到舌体)。术中可由术者左手持鼻内镜右手持手术器械,如果术中需要术者双手操作时,可由助手持鼻内镜,配合术者双手进行操作。

2．切除囊肿根据囊肿的部位及大小选择不同的手术方法。

(1）如果囊肿比较小,或者蒂部很明显,常选用直视下直接切除囊肿壁。具体方法:应用号低温等离子刀(能量7挡,凝血3~5挡)紧贴囊肿的基底部,逐渐消融切割,在不损伤会厌软骨膜的情况下将囊肿完整切除。术式(1)直接消融术式(图7-4-7,图7-4-8)。

(2）如果囊肿比较大,其根蒂部不能清楚显露,常选用直视下先吸出部分囊液再切除囊壁。具体方法:应用号低温等离子刀(能量7挡、凝血3~5挡)将囊壁表面打穿一点，适量吸出囊液,当囊肿变小后,其根蒂部清晰可见时,由助手持内镜,术者一手用喉息肉钳牵拉囊壁,使囊肿基底部充分显露,另一手持号低温等离子刀贴着根蒂部将囊壁完整切除(图7-4-9~图7-4-12)。

(3）对于囊肿很小,无明显根蒂部或者基底较广的囊肿常采用直视下直接消融的方法。具体方法:应用号低温等离子刀(能量7挡,凝血3~5挡)将囊壁表面打穿一点,边吸引囊液,边自囊壁中央向四周逐渐消融囊肿壁,直到将囊肿壁完整切除为主。(图7-4-13,图7-4-14)。

注意:无论选择哪种术式,在手术过程中一定严格控制低温等离子刀的能量输出及切除深度,避免损伤会厌软骨及软骨膜,同时要彻底止血,如果低温等离子刀止血效果不理想，一定要用双极电凝止血,同时也要控制输出能量及止血深度,防止损伤会厌软骨。

1.囊肿暴露困难﹑清晰地暴露囊肿壁是手术成功的关键,而对于肥胖、颈短、舌体肥厚或因颈椎病而致颈部活动度减小、喉结前倾者,术中用大卫开口器或支撑喉镜暴露囊肿困难较大,可选用镜体带一定角度的鼻内镜来观察囊肿,术中不需要额外光源,视野明亮、清晰，并有放大作用。在暴露困难时,应根据患者的特点选用不同长度的压舌板,如果压舌板过短会将舌体向下挤压,会厌舌面显露困难;如果压舌板过长,则会遮盖会厌舌面,术中同样显露困难;如果患者舌体过厚,通过调整压舌板的长度仍不能显露囊肿,可用舌钳将舌体拉出口外,再用大卫氏开口器时就能显露囊肿了。对于位于舌会厌间隙内比较小的囊肿,也可以用带有内镜系统的支撑喉镜显露囊肿,配合号低温等离子刀切除囊肿,手术效果也很好。

2．根据囊肿的大小调整消融的功率一般来说,应用号低温等离子刀将消融功率设定能量7挡、凝血3挡就能够顺利完成手术,有时在支撑喉镜下手术需要应用号低温等离子刀,由于该刀头相对较细,需要将凝血功率调高到5挡,对于舌会厌间隙内较大血管出血,无论哪种刀头都需要将凝血功率调高到5挡,如果低温等离子刀止血不确切,必要时需要应用长柄的双极电凝止血。

3.在切除囊肿壁时应注意切除的深度,避免损伤会厌软骨。手术中损伤会厌软骨,术后会厌软骨坏死、畸形是该术式比较严重并发症,因此术中在切除近会厌软骨一侧囊壁时必须注意深度及功率,只要引起充分的重视,该并发症是可以避免的。

4．调整低温等离子刀冲水的流量,防止刀头堵塞。低温等离子场是要在氯化钠溶液存在时才能产生,同时如果冲水量过小会堵塞刀头,影响手术效果,冲水量过大则会影响手术视野,通过调整冲水的压力将冲水量调整到合适水平,也是手术成功的重要条件之一。

1.内镜照明好,手术视野清晰,可以在显示器上放大病灶,操作精确;同时可选择不同角度的鼻内镜,充分显露病变,减少术野的死角。

2．低温下手术,减少热辐射,降低损伤会厌软骨的风险,术后会厌水肿轻。3．手术过程中无出血,治疗范围容易控制,可以完整切除囊壁,防止复发。4.术后疼痛轻,创面恢复快。

5．手术时间明显缩短,患者负担减轻,特别是对于一些老年患者,手术风险明显降低。6.低温下操作,可以预防引燃氧气爆炸。

1．切割功率过大或切割方向失误可损伤会厌软骨。

2.如果囊肿暴露不好手术将很难完成﹑对于个别舌体过度肥厚、咽腔狭窄、颈部粗短或者颈椎疾病患者,囊肿不能完整显露,该术式难以完成。

术后常规应用预防感染药物治疗1~3天,同时术后前3天适量应用糖皮质激素及雾化吸入治疗,预防感染、防止会厌水肿加重而出现呼吸困难。

1.舌根会厌粘连手术切除会厌囊肿同时损伤舌根黏膜,可见位于舌会厌间隙较大的囊肿。2.术后感染发生率较低。

3.会厌部分坏死、会厌软骨萎缩﹑常见于术中损伤会厌软骨,术后7~9天出现假膜不易脱落,术后1个月出现会厌软骨萎缩。

4．舌体、口唇黏膜损伤在应用大卫开口器及支撑喉镜时,如果操作不轻柔可以造成舌体、口唇黏膜损伤,可在1周到10天完全愈合。

5．迟发性出血发生率较低。

来源：《耳鼻咽喉等离子手术学》